廣華醫(yī)院一名51歲肺結(jié)核男病人，2月留院期間接駁呼吸機(jī)喉管鬆脫，現(xiàn)時(shí)仍然留醫(yī)，情況危殆。廣華醫(yī)院成立的根源分析委員會(huì)已完成調(diào)查，指相信呼吸機(jī)喉管鬆脫是由病人身體移動(dòng)引致。
院方說(shuō)，雖然當(dāng)時(shí)病人是被固定在病床上，但身體仍然有機(jī)會(huì)移動(dòng)而引致喉管鬆脫，屬使用呼吸機(jī)的已知風(fēng)險(xiǎn)之一，調(diào)查亦確認(rèn)相關(guān)儀器包括呼吸機(jī)和中央監(jiān)察儀器一直運(yùn)作正常，但涉事病床維生指數(shù)監(jiān)察儀器與中央監(jiān)察儀器之間並無(wú)任何數(shù)據(jù)傳輸紀(jì)錄，相信是由於兩部?jī)x器沒(méi)有連接所致。
委員會(huì)總結(jié)認(rèn)為，有三個(gè)因素導(dǎo)致事件，包括呼吸機(jī)和病床維生指數(shù)監(jiān)察儀器的屏幕顯示和聲音警示，在隔離病房雙層門(mén)關(guān)上時(shí)，房外醫(yī)護(hù)人員難以察覺(jué);欠缺清晰的醫(yī)療儀器覆檢機(jī)制以致未能確認(rèn)儀器正常運(yùn)作;以及中央監(jiān)察儀器同護(hù)士站有一定距離，加上介面會(huì)同時(shí)顯示多部病床維生指數(shù)監(jiān)察儀的數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員一時(shí)難以清楚察覺(jué)數(shù)據(jù)變化及儀器之間連接失效。
委員會(huì)提出多項(xiàng)改善建議，包括改善呼吸機(jī)和監(jiān)察儀器的警示系統(tǒng)，例如考慮使用擴(kuò)音器及提升警示系統(tǒng)便利職員監(jiān)察;建立清晰機(jī)制及核對(duì)清單，以確保維生儀器及相關(guān)監(jiān)察儀器運(yùn)作正常，並有效監(jiān)察病人情況;第三是改善中央監(jiān)察儀器的使用介面設(shè)計(jì)和擺放位置;考慮採(cǎi)用「二氧化碳監(jiān)測(cè)儀」，以加強(qiáng)監(jiān)察病人情況轉(zhuǎn)變;最後是提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)療儀器及警示系統(tǒng)的警覺(jué)性。
院方說(shuō)，會(huì)落實(shí)執(zhí)行有關(guān)建議，防止同類(lèi)事件再次發(fā)生，又指已與家屬解釋報(bào)告的內(nèi)容，並再次就事件致歉。(圖為資料圖)
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