明愛醫(yī)院一名79歲眼科男病人去年11月27日在轉(zhuǎn)往深切治療部期間，使用的氧氣樽未有開啟氣閥，導(dǎo)致死亡。明愛醫(yī)院其後成立根源分析委員會分析成因，認(rèn)為多個因素同時出現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生，並提出5項(xiàng)改善建議。
明愛醫(yī)院今日（30日）公布根源分析報告。發(fā)言人指出，事故原因包括運(yùn)送危殆病人前，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備監(jiān)測儀器設(shè)備及氧氣樽的人員角色及責(zé)任不清晰，部分準(zhǔn)備工作由其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，亦有醫(yī)護(hù)人員僅在出發(fā)前才加入?yún)f(xié)助運(yùn)送病人，導(dǎo)致離開病房前的臨床交接工作不足；涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調(diào)節(jié)閥之間有可能出現(xiàn)潛在空間，即使氧氣閥關(guān)閉，惟開啓氧氣流量調(diào)節(jié)閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產(chǎn)生氣流聲音誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員；此外，涉事病房不常運(yùn)送危殆病人，相關(guān)的在職重溫培訓(xùn)亦不足夠。
根源分析委員會提出5項(xiàng)建議：
1. 加強(qiáng)為需要使用氧氣樽和參與運(yùn)送危殆病人的醫(yī)護(hù)人員提供在職重溫培訓(xùn)；
2. 明確劃分醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)備階段和運(yùn)送危殆病人過程中的角色，在出發(fā)前應(yīng)檢視病人情況，並在適當(dāng)情況下諮詢有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，例如深切治療部；
3. 在運(yùn)送危殆病人過程中，應(yīng)填寫運(yùn)送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優(yōu)化管理培訓(xùn)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)在處理危殆病人過程中的溝通；
4. 就該型號氧氣樽在設(shè)計和使用上存有潛在問題，向醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）總辦事處質(zhì)素及安全部反映意見；
5. 部門應(yīng)確保在氧氣樽存放地點(diǎn)張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
發(fā)言人表示，院方會落實(shí)執(zhí)行有關(guān)建議，提升醫(yī)護(hù)人員對運(yùn)送危殆病人程序的安全。醫(yī)院已與家屬會面，解釋報告內(nèi)容，亦再次就事件致歉和致以深切慰問，醫(yī)院會繼續(xù)與家屬保持溝通及提供所需協(xié)助。同時，院方亦已向醫(yī)管局總辦事處呈交報告。（中通社資料圖）
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